Чем лучевая терапия отличается от брахитерапии, какие существуют современные методики лечения и чем они отличаются от тех, что были раньше и почему после облучения пациент нуждается в реабилитации УНН узнавал у кандидата медицинских наук, заведующей отделением лучевой терапии Больницы израильской онкологии LISOD Марины Соколовской.
- Насколько вообще развита лучевая терапия в мире и Украине?
Онкология в мире стремительно развивается, и лучевая терапия является одной из составных частей лечения онкологических пациентов. На лучевую терапию приходится около 70% пациентов. Прежде всего, это программы радикальные – то есть мы ожидаем полного выздоровления пациентов, паллиативные – когда мы не можем из-за распространенности процесса достичь полного излечения, а приостанавливаем процесс и продлеваем продолжительность жизни пациента.
И симптоматическое лечение – когда мы снимаем некоторые симптомы. Это болевой синдром, это гемостатическая цель, когда нужно улучшить качество жизни пациентам, опять же временно. Лучевая терапия является достаточно объемной составляющей лечения онкологических пациентов и нагрузка на именно этот сегмент большая, и заинтересованность в нем большая.
Лучевая терапия развивается семимильными шагами. Да, мы за 40 лет перешли от старых кобальтовых аппаратов, где не могли обеспечить радикальность лечения за счет значительного повреждения окружающих здоровых тканей, к современному лечению, когда мы можем полностью излечивать пациентов, максимально сохраняя их качество жизни.
- Объясните, что такое лучевая терапия и что такое брахитерапия, какая между ними разница и когда применяется?
Лучевая терапия – это общее понятие в лечении онкологических пациентов, она может быть дистанционной – то есть с помощью линейных ускорителей мы обеспечиваем облучение в любых участках тела пациента. Брахитерапия – это локальное облучение, оно может быть внутриполостным, внутритканевым, когда источник ионизирующего излучения подводится непосредственно к опухоли. Например, лечение гинекологических пациентов, лечение заболеваний полости рта. Таким образом, мы можем минимизировать нагрузку на окружающие здоровые ткани и максимально сконцентрировать облучение на опухоль. Но это возможно только при небольших процессах или как буст – дополнительное облучение после дистанционного курса.
- Расскажите, какие существуют этапы лучевой терапии и брахитерапии ?
Вообще лучевое лечение – это достаточно емкий процесс, включающий, прежде всего, важный этап – подготовку к лечению. Потому что как будет спланировано это лечение – так в дальнейшем пациент будет ежедневно получать процедуры. В рамках подготовки производится КТ-симуляция. Учитывая локализацию патологического процесса, мы имеем определенные протоколы по подготовке к КТ-симуляции: может быть проведение очистительных клизм, или оценка креатинина, чтобы мы могли ввести контраст, и соответственно пациент получает определенные рекомендации. Наполнение мочевого пузыря – чтобы стандартно стабильно каждый день пациент находился в таком же положении и не было никаких смещений. Это все мы реализуем при КТ-симуляции.
При необходимости используются дополнительные средства фиксации – термопластичные маски, подголовники, подколенники, брест-борды – необходимо, чтобы пациент максимально неподвижно находился во время процедуры. Все это очень важно, ведь мы должны максимально сохранить окружающие здоровые ткани.
Когда мы уже пациента укладываем, в случае необходимости, вводится контраст, мы получаем серию КТ-снимков и далее с этими изображениями работает врач. На каждом снимке врач должен определить лечебные объемы, в которых находится опухоль, где зоны субклинического распространения. Что касается лечебного объема, то мы учитываем погрешности при укладке, и так же мы оконтуриваем все здоровые ткани, которые будут попадать в зону облучения, для того чтобы мы понимали нагрузку на эти ткани. Следовательно составляется план. Мы получаем 3-D модель тела пациента со всеми органами и структурами, которые туда попадают. И физик с помощью компьютерной технологии планирует доставку дозы, чтобы, опять же, обеспечить максимальное опухолевое покрытие и минимальную нагрузку на окружающие здоровые ткани.
То есть современная лучевая терапия – это искусство баланса, между доставкой необходимой дозы и максимальной защитой окружающих тканей, потому что от этого в дальнейшем качество жизни пациентов.
- Насколько остра необходимость в лучевой терапии и сколько процентов из всех пациентов, которые лечатся в LISOD, нуждаются в такой разновидности терапии?
В Украине начинается процесс переоборудования, поскольку во многих онкологических центрах в регионах используются кобальтовые аппараты. Как я уже говорила, это очень большая нагрузка на здоровые ткани, что не позволяет привести радикальные дозы к опухоли. То есть пациенты лечатся с перерывами, чтобы регрессировали реакции, а это ухудшает результат. Пациенты не всегда завершают курсы лучевой терапии, учитывая лучевые реакции. И это опять же ухудшает результат лечения.
Сейчас начинается переоборудование всех онкологических центров современной аппаратурой, но это только начало. Наша клиника, в противоположность, работает с современным оборудованием уже 14 лет. У нас есть современная аппаратура длительное время, наши кадры умеют с ней работать, обеспечивая максимально эффективный результат.
Кроме того, мы работаем по международным протоколам, которые применяются во всем мире, а решения по тактике лечения принимаются на консилиуме где специалисты: клинические онкологи, лучевые терапевты, хирурги, диагносты рассматривают всесторонне конкретный случай пациента и назначают оптимальную тактику лечения, согласно, опять же, международных протоколов. Пациент не получит одностороннего мнения, он получит решение консилиума врачей.
И мы уже, как лучевые терапевты, реализуем эти программы. Согласно таким выводам консилиумов в нашей клинике, как я уже говорила, около 70% пациентов проходят лучевое лечение. В разных программах – радикальное или комбинированное лечение – то есть у пациента уже был хирургический этап или планируется и будет лучевая терапия до или после хирургического этапа, паллиативная, симптоматическая. То есть мы обеспечиваем наших пациентов необходимым лечением в разных программах, как дистанционным облучением, так и брахитерапией.
- Насколько ваша больница может себя позиционировать как вовлеченная в быстрое развитие лучевой терапии в Украине? Какие современные методы используются именно в LISOD?
Современными сейчас считаются методики, направленные на уменьшение нагрузки на здоровые клетки. Если мы посмотрим на статистику технологических изменений, то нагрузка на опухоль остается такой, какой она была задана еще 40 лет назад, но современная аппаратура направлена на то, чтобы уменьшить нагрузку на здоровые клетки. Этим мы обеспечиваем продолжительность жизни пациента, качество жизни. Больной не получает каких-либо страшных побочных эффектов или последствий лечения. И таковыми методиками являются облучения на линейных ускорителях с модуляцией интенсивности. Это могут быть статические методы, которые работают по системой «Step and Shoot», когда аппарат становится в определенное положение и по этому направлению идет модуляция интенсивности в зависимости от того, какой объем опухоли по этому направлению, какие здоровые ткани расположены, которые нам нужно защитить, и это мы можем спланировать. Это могут быть ротационные методики, когда динамически по ходу головки аппарата вокруг тела пациента моделируется динамическая интенсивность подачи пучка. Это эффективно и быстро позволяет смоделировать доставку дозы в опухоль, и мы получаем шикарные результаты и эффект. Радиохирургические методики – это все направлено именно на то, чтобы сконцентрировать дозу в опухоли.
Плюс опять же брахитерапия – как подвид лучевой терапии, направленная на то, чтобы опухоль была пролечена с минимальными последствиями для здоровых тканей. И современное оборудование развивается в направлении усовершенствования данных тактик. К примеру, сейчас появляются аппараты для лучевой терапии, где кроме КТ-сканера встроен МРТ-сканер. Это позволяет улучшить изображение тканей, и мы видим все изменения, происходящие во время лечения каждого пациента в процессе, и уже можем модифицировать наше лечение в дальнейшем.
- Сколько длится такой способ лечения?
После того как пациент пройдет лучевую подготовку, сам сеанс лучевой терапии длится около 5-7 минут. На линейном ускорителе такой процесс адаптируется под пациента, но это зависит от локализации, сложности укладки, насколько тяжел пациент – поскольку, например, при наличии каких-либо нарушений костного скелета пациенту трудно уложиться в 5 минут, он требует дополнительных усилий и обезболивания. Сам сеанс и процесс лечения длится 5-7 минут. Это быстро, эффективно и точно. Если мы возьмем, например, наш линейный ускоритель HALCYON – это максимально психологически адаптированный аппарат для пациента, поскольку он подобен КТ-сканеру. КТ каждый пациент проходил хотя бы раз в жизни, его не пугает форма аппарата, он обычно спокойно может настроиться на сеанс лечения.
.jpg)
- Пациенту необходим после лечения реабилитационный период. Сколько нужно сеансов для лечения и с каким интервалом?
Количество сеансов зависит от программы исцеления. Если это радикальные программы, то количество сеансов может колебаться от 25 до 37 в зависимости от локализации процесса в теле пациента. Если паллиативные программы, то здесь могут быть от одной фракции до 10-15. Опять же, зависит от объема поражения, от того, какой эффект мы хотим получить, может ли это быть кратковременный эффект или мы нацелены на более длительный эффект. Поэтому количество сеансов определяется на консилиуме, и приходящий к нам пациент ориентируется на свою программу лечения.
Что касается реабилитации, то в процессе лечения у всех пациентов, проходящих лучевую терапию, возникают лучевые реакции. Это часть излечения. И пациенты нуждаются в определенных реабилитационных мерах. В первую очередь они получают всю необходимую информацию от своего врача. В нашей клинике пациенты всегда получают консультации врача, даже ежедневно. Мы ведем, осматриваем пациентов, они не брошены один на один с проблемами, они всегда под наблюдением. Это и постоянный забор анализов, и осмотр, коррекция необходимой сопроводительной терапии в отношении лучевых реакций. Но если пациенты нуждаются в дополнительных мерах – например, консультации диетолога при нарушении пищеварения, консультации диетолога при необходимости постановки гастростомы, в частности, научить пациента пользоваться этой гастростомой, питаться через гастростому. Консультация реабилитолога у пациенток с раком молочной железы – наши пациентки проходят курсы лечебного массажа, они занимаются в группах ЛФК, для них применяют тейпы – это дополнительные средства, помогающие разрабатывать конечности с нарушенным лимфооттоком. Если пациент нуждается в консультации психолога – а у нас есть онкопсихологи – они настраивают на процесс лечения, они помогают пациенту понять, что такое онкологический процесс, что это достаточно серьезное заболевание, что данное лечение поможет вылечиться и такой пациент включается и помогает врачу проходить процесс лечения. Такие реабилитационные средства мы используем в нашей клинике. После того, как пациент закончит лечение, он находится под наблюдением врача – лучевого терапевта, сопровождающего его три месяца – в течение того времени, когда будут регрессировать лучевые реакции.
- Насколько существенно влияние такого облучения на организм пациента?
У каждого пациента, проходящего лучевую терапию, будут лучевые реакции. Они могут развиваться в процессе лечения или в некоторых случаях, если мы применяем гипофракционные курсы, они могут развиваться через неделю-полторы после окончания лучевой терапии. Пациенты об этом предупреждаются на этапе КТ-симуляции. Мы общаемся с пациентом, рассказываем обо всех нюансах лечения и необходимых реабилитационных мероприятиях, которые он может проходить, даем и рекомендации, которые он должен соблюдать во время лечения. Это упрощает состояние в течение всего курса, так как уменьшает проявления лучевых реакций. Воздействие лучевого лечения будет зависеть от программы. Если это радикальные курсы – то, за счет большего количества фракций соответственно, и реакции будут более выражены. Но мы помним, что в этом случае мы достигаем полного излечения, и эти реакции, возникающие в процессе лечения, являются обратимыми. Они регрессируют и нивелируются после окончания лечения в течение 3 месяцев.
- Чего больше всего боятся люди, приходящие на лечение?
Резонный вопрос, потому что опасений вместе с пациентами приходит очень много. Так же слово «радиация» пугает. Однако в современных линейных ускорителях этот момент минимизирован. Если кобальтовые аппараты имеют в себе радиоактивный источник, который может вызвать загрязнение окружающей среды, другие побочные воздействия, о которых мы все знаем, то в современных линейных ускорителях нет никакого источника ионизирующего излучения. Они работают за счет электронов и фотонов, которые обеспечивают ионизацию и реализуют аналогичный эффект, как при наличии радиологического источника. Потому этот аппарат абсолютно безопасен.
Пациенты также боятся, что они становятся опасными для окружающих, что они накапливают радиацию – это абсолютный миф в современном мире. Пациент безопасен для себя, родственников, окружающих. Он может спокойно возвращаться в семью, окружение и на работу, и не нести никакого вреда.
Относительно лучевых реакций у пациентов есть опасения, что они достаточно серьезные, однако опять же это характерно больше для кобальтовых аппаратов, для старого метода лечения. Современные линейные ускорители все минимизируют, то есть лучевые реакции, можно сказать, на минимальном уровне будут беспокоить пациентов, проходящих лечение на современной аппаратуре.
- Как работают LISOD в с пациентами, которые боятся радиации?
С такими пациентами, кроме лучевых терапевтов, могут работать психологи, которые также предоставляют информацию, узнают , откуда такие страхи возникают, помогают пациентам разобраться с тактикой лечения. Они всегда находятся под наблюдением специалистов. С пациентами, проходящими лучевую терапию, работает команда, в которую входят: лучевой терапевт, медицинский физик, рентгенологи, медсестры. Мы привлекаем смежных специалистов. То есть количество людей, которые могут предоставить необходимую консультацию и помочь пациенту решить тот или иной вопрос, велико. И пациент в любое время может обратиться за помощью, получить необходимую консультацию и, как правило, все страхи исчезают после первого сеанса.
- Есть ли противопоказания при лечении лучевой терапией?
Противопоказания – это клаустрофобия, когда пациент не может находиться в закрытом пространстве, и еще могут быть состояния, когда пациент неадекватен, не может спокойно лежать на лечебном столе, не может быть зафиксирован. В таких случаях мы не можем гарантировать пациенту безопасность лечения. В таком случае решается вопрос о лечении пациента под МАПом – с помощью малого анестезиологического сопровождения, это внутривенный наркоз под контролем анестезиолога, если это невозможно – это прямое противопоказание к проведению лучевой терапии.
- Как в вашей больнице проходит реабилитация?
Реабилитация может проводится с помощью целого отдела реабилитологов. Сюда входят и массажисты, и специалисты по ЛФК, и диетологи – люди, которые могут предоставить пациенту дополнительные консультации, решить их ни сопутствующие проблемы, и наши пациенты не имеют никаких замечаний, отрицательного опыта после того, как они заканчивают лучевое лечение.
На всех этапах их сопровождают врачи, и по окончании всего курса, когда продолжаются лучевые реакции, пациент может обратиться к врачу. Как очно – так и в телефонном режиме – все нюансы мы контролируем и корректируем.
.jpg)